Beata Ambroziewicz: Opieka oparta na wartościach zdrowotnych

Budowanie czy reformowanie systemu ochrony zdrowia w oparciu o efekty zdrowotne i zadowolenie pacjentów nie stoi w sprzeczności z efektywnością gospodarowania wydatkami publicznymi. Rozwinięte kraje skandynawskie czy Europy zachodniej (np. Francja, Belgia) dają przykład, że koszty opieki można traktować jako inwestycję w zdrowie obywateli, którzy tworzą kapitał ludzki, bez którego rozwój gospodarczy i społeczny nie jest możliwy. „Consumer Healthcare Index” co roku publikuje ranking systemów publicznej opieki zdrowotnej w krajach europejskich, gdzie niestety Polska przez wiele lat wypadała słabo, żeby nie powiedzieć fatalnie, zajmując ostatnie lub przedostatnie miejsca. Coś drgnęło w tym roku, gdzie oceniając rok 2017,  Polska znalazła się na 29. miejscu razem z Węgrami z tą samą liczbą punktów, zdobywając o 20 więcej niż w roku poprzednim. Niewątpliwym sukcesem w skutecznym reformowaniu ochrony zdrowia mogą pochwalić się  Holandia i Szwajcaria. Bardzo pozytywnie oceniono też zmiany jakie zaszły w krajach Europy Środkowej – Słowacji, Macedonii, Czarnogórze czy Czechach. Wszystkich wspomnianych państwach systematycznie rosną wydatki na zdrowie, zmniejsza się tez umieralność z powodu chorób cywilizacyjnych, poprawa się czas i dostęp do zabiegów i terapii.

 

Zdrowie publiczne, ze względu na swoje znaczenie społeczne i gospodarcze, powinno być jednym z najważniejszych priorytetów każdego państwa. Trzeba pamiętać, iż nie ma takiego kraju na świecie, który dysponowałby wystarczającą ilością środków finansowych, aby pokryć wszystkie potrzeby w tym zakresie. Tym większa potrzeba posiadania wizji i celów systemu ochrony zdrowia, do których dążymy, jako ramy do opracowania konkretnych rozwiązania, które etapowo będą nas przybliżać do oczekiwanych rezultatów.

 

Zbyt często decyzje zdrowotne w Polsce były podejmowane w perspektywie „tu i teraz”, bez włączenia zainteresowanych stron, w tym pacjentów. Dlatego, choć droga, którą rozpoczęliśmy w ramach Narodowej Debaty o Zdrowiu, „Wspólnie dla Zdrowia”, może się wydawać żmudna i długa, bez konsensusu społecznego, jasnego doprecyzowania dokąd zmierzamy, jakie są nasze możliwości i jak zrealizować zebrane postulaty w skali mikro i makro, nie będziemy w stanie zmienić rzeczywistości.

 

Jakie cechy powinien mieć najbardziej efektywny model systemu ochrony zdrowia?

 

Patrząc strategicznie, kluczową cechą systemu ochrony zdrowia powinno być osiągnięcie jak najwyższej wartości zdrowotnej dla pacjenta, która powstanie w wyniku poniesienia konkretnych wydatków. Model „Value Based Healthcare” czyli tzw. ochrona zdrowia nakierowana na wartość zdrowotną nie jest nowym pomysłem, ale wydaje się być odpowiedzią na oczekiwania pacjentów. Znajduje coraz więcej zwolenników także w Polsce i jest przedmiotem dyskusji w ramach debaty „Wspólnie dla Zdrowia’.

Opieka zdrowotna oparta na wartościach zdrowotnych tworzy bowiem ramy systemu, w którym świadczeniodawcy, otrzymują wynagrodzenie za efekty, konkretne wyniki zdrowotne pacjentów. W takim modelu placówki medyczne i lekarze są nagradzani za działania na rzecz poprawy zdrowia pacjentów, ograniczanie skutków i zapadalności na choróby przewlekłe i cywilizacyjne oraz motywowanie do prowadzenie zdrowego trybu życia. Wszystko to w oparciu o „evidence based medicine” – medycynę opartą na dowodach naukowych.

W Polsce cały czas funkcjonuje podejście na zasadzie „opłata za usługę”, płatnik refunduje koszty na podstawie ilości świadczonych usług opieki zdrowotnej, jakość usług ma już mniejsze znaczenie. Nie gromadzimy danych o efektywności podejmowanych interwencji (zabiegów, terapii i in.) i nie są one brane pod uwagę przy rozliczaniu świadczeń medycznych. W niewielkim stopniu promuje się, m.in. przez odpowiednią wycenę,  świadczenia kompleksowe i skoordynowane, które ewidentnie pozwalają osiągnąć lepszy efekt terapeutyczny niż ten możliwy do osiągnięcia jako suma oderwanych interwencji. Dobrym przykładem mogą być rozwiązania już funkcjonujące w Polsce jak: KOS (kompleksowa opieka nad pacjentem po zawale serca) albo ośrodki kompleksowego leczenia nowotworów jak np. Breast Cancer Units (choć te nie doczekały się jeszcze legislacyjnych rozwiązań).

Polscy pacjenci od lat poruszają się w chaosie, system ochrony zdrowia nie premiuje kompleksowych rozwiązań, brak jest koordynacji umawiania wizyt, system skierowań i zapisów jest często niezrozumiały i skomplikowany, a placówki medycznie nie współpracują ze sobą, nie kierują pacjenta na odpowiednią ścieżkę. Chory najczęściej wychodzi z gabinetu z blankietem – skierowaniem na badania albo konsultacje – i on albo jego bliscy szukają informacji co dalej. A wszyscy wiemy jak ważny jest często czas wykonania diagnostyki i postawienia właściwego rozpoznania jak również doświadczenie personelu i placówki medycznej w danym obszarze terapeutycznym.

Ważnym wątkiem jest także potrzeba transformacji systemu w kierunku prewencji, zapobiegania a nie wyłączenie prymatu medycyny naprawczej. Musimy zapobiegać chorobom, które są zależne od nawyków i zachowań  (rola edukacji od najmłodszych lat, skutecznie), wykrywać choroby we wczesnych stadiach zaawansowania (profilaktyka wtórna, badania przesiewowe) oraz wdrażać opiekę kompleksową obejmującą leczenie, rehabilitację, im częściej to możliwe, zwłaszcza w chorobach przewlekłym w formie ambulatoryjnej, a nie szpitalnej.

System ochrony zdrowia powinien pomagać pacjentom szybciej wyzdrowieć i jeśli to możliwe uniknąć rozwoju chorób przewlekłych, powodujących wykluczenie społeczne i zawodowe.

Wspólnie z ekspertami w ramach prac koncepcyjnych przed pierwszą debatą „Wspólnie dla Zdrowia” kluczowe cechy systemu ukierunkowanego na pacjenta tj:

  • Dostępność
  • Informacja i edukacja
  • Koordynacja i kompleksowość
  • Ciągłość  opieki
  • Komfort pacjenta
  • Wsparcie emocjonalne i empatia
  • Respektowanie oczekiwań pacjenta
  • Indywidualizowanie opieki
  • Wspieranie samoopieki

 

Permanentna reforma ochrony zdrowia ma miejsce właściwie w każdym kraju . Dlaczego system musi wciąż ewoluować?

 

Ewolucja jest naturalnym procesem, który występuje w różnych dziedzinach, także w zdrowiu. System opieki zdrowotnej musi reagować na zmiany, które zachodzą w jego otoczeniu i w jego wnętrzu. Wśród nich są takie czynniki zewnętrzne jak: postęp medycyny, postęp technologii (usługo e-zdrowia, systemy zarządzania, nowe formy komunikacji i in.), zmiany standardów postępowania, wycofanie pewnych produktów z obrotu. Z drugie strony zdobywamy coraz więcej danych o funkcjonowaniu systemu, oceniamy rozwiązania już funkcjonujące, pojawiają się mierniki i wskaźniki. To wszystko dostarcza, a przynajmniej powinno dostarczać decydentom i uczestnikom systemu cennej wiedzy, o tym co jest efektywne, czy i w jakim zakresie poprawia sytuację pacjentów. Śledząc wskaźniki makro takie jak spadek umieralności, czy zakażeń wewnątrzszpitalnych, zgłaszalność na badania przesiewowe, czy mikro jak odpowiedź na konkretne leczenie, poprawa jakości życia chorego, powinny stanowić podstawę do podejmowania decyzji w jakie rozwiązania inwestować, jakie kierunki rozwijać, co należy poprawić albo z czego zrezygnować. Odnoszę wrażenie, że przez lata w Polsce nie doceniano znaczenia danych jakie generuje sam system i tego, że w oparciu o ich ciągłą analizę można wdrażać rozwiązania, które będą mierzalne i same dadzą świadectwo swojej skuteczności. Dyskusja na poziomie, kto ma lepszy pomysł, kogo zdanie jest ważniejsze, bez przedstawienia dowodów jest marnotrawstwem nie tylko czasu, ale też zasobów ludzkich i rzeczowych angażowanych w realizację rozwiązań.

 

Podsumowując nie mogę nie odnieść się do roli pacjentów w systemie, która nie była dotychczas docenia i wykorzystywana. Pacjent jako beneficjent wszelkich usług opieki zdrowotnej dysponuje doświadczeniem i spostrzeżeniami o jej funkcjonowaniu. Oznacza to, że z jednej strony może być nieocenionym wsparciem ewolucji systemu wskazując jego mankamenty ale też propozycje rozwiązań, jak również powinien być partnerem decydentów, w ramach stałej współpracy od koncepcji, poprzez wypracowanie rozwiązań, weryfikację, wdrożenia a następnie ich modyfikację. Tylko ciągłość tych procesów pozwoli tworzyć nową jakość w ochronie zdrowia.

 

 

Beata Ambroziewicz